圓桌實錄 | 于廣軍:醫院如何推動醫療補償轉型?

圓桌實錄 | 于廣軍:醫院如何推動醫療補償轉型?
2021年07月21日 10:29 新浪健康 微博

通過實行價值醫療的價格補償新方式存在的問題及對策

導讀

在“公立醫療,如何補償?”-第35期衛生政策上海圓桌會議上,上海市兒童醫院院長于廣軍,結合自身過往多年在醫院及醫保局的工作經歷,多角度的論述了價值醫療在醫院中的應用與研究。

他認為,所有的補償制度最終都應該是一種有效的激勵機制,激勵的方向應該是讓醫院提供有價值的醫療,從而推動醫院的高質量發展。

以下內容根據會議現場發言整理而成。

正文字數丨3583字

預計閱讀丨 9 分鐘

▲ 于廣軍 上海市兒童醫院 院長

01

為什么會提出價值醫療

我第一次聽到價值醫療的概念是2011年在哈佛做訪問學者的時候,Thomas Lee教授給我們講解了價值醫療,價值醫療最重要的核心是提供具有成本效益的治療,簡單說價值是效果和開支的比值,開支越大或者效果越小,價值就越小。

為什么美國比較早的就提出價值醫療呢?這和美國當時的現實情況有關系,一方面醫療費用快速增長,另一方面在醫療費用支出比較大的情況下,健康結果卻不能令人滿意,最簡單的評價指標,即期望壽命并不是很好。

從宏觀角度來講,美國提供的醫療服務其成本效益結果是比較差的,所以提出了價值醫療的理念。

價值醫療劍指費用的快速增長,不滿意的健康的結果。而造成這樣的結果主要有五點因素:

?一是不必要的醫療服務;

?二是不透明的醫療收費;

?三是對醫療質量和安全的重視程度不夠;

?四是碎片化的服務體系,導致出現很多重復的就醫、配藥等行為;

?五是以結構和過程為主的醫保支付制度,無論是搞單病種,還是搞服務單元,都是在強調結構和過程,并沒有把健康的結果或者醫療的結果作為支付的主要參考對象。

推動價值醫療有幾個關鍵要素

?一是支付制度要進行改革,應該引導醫院提供具有成本效益的醫療;

?二是信息要更加透明,這樣可以讓患者、社會第三方以及醫保機構等,進行更加方便的監督;

?三是要明確怎樣才是有比較好的成本效益的治療,所以我們要去對標,只有知道最佳實踐,才能進行改進,針對具體人群采取有成本效益的措施。

02

從價值醫療視角審視中國醫改

中國的醫改現在確實在朝價值醫療的方向推進

?第一,整合型醫療服務體系建設,倡導建設緊密型區域醫療聯合體,包括城市醫療集團、縣域醫療共同體、跨地區??坡撁撕瓦h程醫療協作網。這也是世界衛生組織對中國醫改提出的發展方向。

?第二,費用控制導向的系列舉措,一是藥品零加成,耗材聯動;二是輔助用藥監測,減少不必要的輔助用藥;三是檢驗檢查互認,減少重復檢驗檢查;四是醫保戰略性購買集中采購;五是醫保支付方式改革,比如總額預付、按DRG付費。

?第三,價值增值導向的系列舉措,一是臨床路徑,它可以說是為了保證比較好的醫療質量而規定了必須要采取哪些措施。

大家對著教科書討論下來形成的大量的臨床路徑,卻比較可惜的是缺乏循證醫學的依據?,F在有大量的臨床路徑,但這些臨床路徑是否真的有價值,我認為還是打問號的。

二是臨床重點??平ㄔO等推動新技術、新項目應用,一方面可以提升醫療質量,產生一些新的比較好的結果;另一方面經濟收益也會比較好。所以大家都比較有動力去推動新技術、新項目的應用。

三是三級公立醫院績效考核,它也關注到了質量這塊,但是我認為它的質量考核是有缺陷的,比如三四級手術做的多、疑難病種看的多就是好,反過來問三四級手術開的是不是具有成本效益,是不知道的。

相當于這考核還是在注重結構,而沒有注重結果,當然和以前相比是已經前進一步了,考慮到了三級醫院的功能定位,但是依舊沒有考慮結果。

四是醫保價格談判增加新藥,這也是價值增值導向的一個舉措。

從價值醫療的視角審視我國的醫改,會發現其存在很多的問題和挑戰。

?第一,國家倡導形成緊密型醫療聯合體,但是能不能真正形成責任共同體和價值醫療共同體,這是要打問號的。

也就是說雖然在形式上搞了很多醫聯體,但整體而言其是否真正發揮了作用、是否提供了比較好的全程連續性醫療服務、是否提供了具有成本效益的服務?不知道,只能說大家都在做,很熱鬧。

?第二,結果的測量比較難,因為缺乏比較好的醫療健康結果的衡量標準,在搞支付的時候,大家還在論件計酬,論病種計酬,并沒有把結果結合起來。想要對標分析,但行業內又缺乏權威性質量和成本行業標桿。

比如到底乳腺癌開的怎么樣,大家都在曬量,好像潛意識里誰開的最多就是誰最好,但是不是這樣呢?因為沒有五年或十年生存率的數據,大家只好說誰開的多誰就開的好。

?第三,醫療價格存在不合理的問題,如果說要鼓勵提供具有成本效益的醫療服務,那么很多價格體系就要進行改革。

比如說鼓勵看大病、解難癥,意味著有好的結果時就應該給予好的價格,但現實情況不是這樣的,醫療價格還是存在很多扭曲的、不合理的問題。醫療價格目前還是以量、過程和結構作為主要的測量基礎進行支付。

可見我們雖然看到了價值醫療的發展方向,但是從目前的措施和手段角度來講,其實離真正的鼓勵價值醫療還是有一定差距的。

03

上海市兒童醫院的價值醫療實踐探索

現在上海市兒童醫院也在朝價值醫療轉型發展、朝高質量發展。

?一是發展理念,國家衛健委倡導醫院的發展理念要從疾病診治為中心向全程健康管理為中心轉變。

?二是醫學模式,倡導預防、預測、個性化和精準醫學。

?三是組織體系,從單個醫院到區域聯合體運行。

?四是發展戰略,從規模的外延式量的增加,到以價值為導向的內涵使質量提升。但是如何朝這個方向發展,醫院能不能運行下去、能不能很好的運行,需要考慮外部政策的保障問題。

?五是發展路徑,要朝高質量發展,需要轉方向、穩增長、調結構、強特色、重質量、控成本和提效益。

?六是運營管理,強調精益量化,以證據為驅動;強調一線參與、共享協同。

2016年上海市兒童醫院成立了上海第一家母乳庫,這體現了價值醫療,因為給早產兒喂養捐贈的母乳,可以有效降低NEC(壞死性小腸結腸炎)的發生率,但是這樣一來普外科的病人就減少了。

所以價值醫療雖然可以提供富有價值的醫療服務,但是從醫院的角度來講,直接經濟收益可能是減少的。

價值醫療是一個方向,也是一個過程,醫院是靠著情懷朝這個方向去發展,但是外部的政策支撐也很重要,因為如果沒有恰當的政策支撐和引導,醫院不可能長期朝這個方向發展,一旦運行不下去,就不會再朝這個方向發展的。

我們兒童醫院實踐探索了價值醫療這個發展方向,主要做了以下幾方面:

?一是發展??铺厣夹g,開展全面質量認證;

?二是績效為杠桿,病例分型為基礎,推動提升內涵;

?三是完善成本管理體系,加強采購管理;

?四是加強藥品耗材使用管理,推進檢驗檢查互認;

?五是建設綜合運營數據平臺,以證據驅動績效改進;

?六是建設兒科醫聯體,促進整合型服務。

04

如何發展價值醫療

?第一塊內容,在質量管理認證方面,通過一些質量體系來保證醫院的質量安全。就算結果不知道怎么保證,但至少要保證質量和安全這一底線。

醫院全面質量管理,一是采用IOS(國際標準化組織)體系認證,強化制度與執行,有效保證質量和安全;二是開展DNV(挪威船級社)認證培訓,打造國際醫療質量標準,是對醫療安全的風險識別和管理。

實際上從成本效益的角度來講,醫療安全是投入比較多,而收益比較少的行為,但是從社會效益角度來講是比較好的。

2018年我們醫院成為上海首家通過HIMSS(醫療信息與管理系統學會)7級認證的醫院,這個認證是評價醫療機構的信息化建設水平的,通過即意味著我們醫院實現了臨床閉環管理(安全)、實現了無紙化流程改造(高效)、實現了智能臨床決策(智能)。

?第二塊內容,以績效為杠桿,病例分型為基礎,推動提升內涵。如何體現疾病疑難度呢?有很多種方法,其中一種就是對出院病人的績效考核,績效(勞務價值)等于出院病人數(業務數量)、病例難度系數(技術風險)和出院病人基數績效三者的乘積。

確定病例系數難度首先要對疾病進行分型, A型是單純普遍病例、一般處理即可;B型是單純急癥病例,需要緊急處理;C型是復雜疑難病例,需要慎重處理;D型是復雜危重病例,需要積極處理。

計算CD型率即C型和D型病例數的總和與收治病例總數的比值,再根據CD型率,確定病例難度系數,從而對各個科室進行區分,一般PICU和血液科的難度系數比較高,而耳鼻喉頭頸外科等相對比較低。

?第三塊內容,完善成本管理體系,加強采購管理。在建立起院、科兩級全成本核算的基礎上,推進項目成本和單病種成本核算。

項目成本核算的目的是為了提供給政府部門,讓其進行價格改革,因為兒科之所以效益比較差,和其價格扭曲是有關系的。所以當時我們做了大量的項目成本核算,作為上海市兒科的醫療價格的調整依據。病種成本要結合臨床路徑,選擇兒童常見、多發病種來探索管理。

我們醫院專門成立了一個采購中心,在成立采購中心之前,先成立采購辦,這樣之后可以有效提高采購的專業性和規模性。

在耗材管理方面,采取了一些措施,一是嚴格準入論證,對準入的合理性多部門論證;二是加強采購談判,從源頭上降低采購成本;三是強化系統控制度,建立信息化物資管理體系,如利用大數據分析,合理減少庫存,加強物資管理;四是轉變傳統管理方式,大力推進“二級庫”管理,提高耗材的利用率。

在加強藥品采購與利用管理方面,一方面是建立完善醫院藥品采購目錄,健全藥事管理委員會職能,對采購藥品目錄充分論證。另一方面加強采購管理,比如設立藥品采購小組,加強采購價格談判,利用陽光采購平臺等降低采購價格。

?第四塊內容,加強藥品、耗材使用管理,推進檢驗檢查互認。一是加強藥品使用控制,重點如高值藥品、輔助用藥、抗生素、國家監控藥品、中成藥,避免大處方;二是合理控制衛生材料使用,尤其是高值耗材的使用;三是推進互聯互通互認,避免不必要的重復檢查檢驗。

?第五塊內容,建設綜合運營數據平臺,以證據驅動績效改進。打造建立大數據顯示平臺,實時了解經濟運營狀況;業務數據與經濟數據的深度融合,提升醫院運營分析的速度、精度、深度;為醫院運營決策提供強有力的支持。

數據平臺可以進行全院數據檢測績效分析、科室差距分析、手術室利用效率分析、內涵質量分析等。

?第六塊內容,兒科醫療聯合體的組建。我們在2012年建立了普陀兒科醫療聯合團隊,2016年組建了西部兒科醫療聯合體。同時在推動醫防結合項目,這也是價值醫療的一個方向。

我本人牽頭做過的基于多學科合作的區域高危兒管理的醫防結合項目,它涉及到多學科的合作,也涉及到三級醫院、區級婦幼保健院和社區分層的管理,以及不同層級之間信息的互聯互通。

我們會對高危兒進行分級,分級以后確定其到哪個層級的醫院診治。

經過這么多年的努力,我院的業務量在上海同級、同類醫院當中排在前列,業務的效能、能力也在不斷提升。

綜上所述,價值醫療已逐步成為各方共識,如何做好價值醫療總結了如下四個方向:

?第一,結果的測量是價值醫療的起點,如果結果測量做不好,就沒有辦法繼續推進。

?第二,建立起行業標桿與相關的信息系統是重要手段,不僅僅是單個醫院要做,而是衛生行政部門、辦醫機構,或者聯盟,都應該要建立類似的行業標桿和相應的信息系統。

?第三,建設醫聯體的核心是建立整合型醫療服務體系。

?第四,醫保支付方式應由按量補償向按價值補償轉變。

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